海外のガイドラインと適用
厚労省『新型コロナウイルス感染症 COVID-19 診療の手引き』におけるベクルリーの推奨と適用
重症度別マネジメントのまとめ１
1. 令和5年度厚生労働行政推進調査事業費補助金 新興･再興感染症及び予防接種政策推進研究事業 一類感染症等の患者発生時に備えた臨床的対応及び行政との連携体制の構築のための研究 新型コロナウイルス感染症 COVID‐19 診療の手引き 第10.1版. 2024年4月23日発行
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00111.html
（2024年4月24日閲覧）
- 重症度は発症からの日数、ワクチン接種歴、重症化リスク因子、合併症などを考慮して、繰り返し評価を行うことが重要である。
- 個々の患者の治療は、基礎疾患や合併症、患者の意思、地域の医療体制などを加味した上で個別に判断する。
- 薬物療法はCOVID-19 やその合併症を適応症として日本国内で承認されている薬剤のみを記載した。詳細な使用法は、「5 薬物療法」および添付文書などを参照すること。
海外のガイドラインにおけるベクルリーの推奨と適用
米国ならびにEUにおいては、酸素吸入を要する患者、または酸素吸入を必要としない患者で重症化への進行リスクが高い患者へ適用されています。また、WHOのガイドラインにおいては、非重症から重症まで「弱くもしくは条件付き」で推奨となっています。
1. NIH COVID-19 Treatments Guidelines Last Updated:Feb 29, 2024. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management/clinical-management-summary/
（2024年4月9日閲覧）。
2. IDSA Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 : Last updated: June 26, 2023. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/（2024年4月9日閲覧）。
3. veklury_pi.https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/214787Orig1s010Lbl.pdf（2024年4月9日閲覧）
4. NICE COVID-19 rapid guideline:managing COVID-19: Last updated: May 8, 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191（2024年5月9日閲覧）。
5. S3-Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 - Living Guideline.Last Updated: February 3, 2023. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/113-001LG.html（2024年4月9日閲覧）.
6. European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/veklury（2024年4月9日閲覧）
7. A living WHO guideline on drugs for covid-19. Last Updated: January 13, 2023. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379（2024年4月9日閲覧）.
NIHの入院患者ガイドラインにおけるベクルリーの推奨
NIHの入院患者を対象としたガイドライン1では、ベクルリーは酸素吸入を必要としないが進行リスクの高い患者、または最小限の酸素吸入を必要とする患者に単剤での投与が推奨されています。
| 【推奨度の評価】 | A = 強い、B = 中程度、C = 弱い |
|---|---|
| 【エビデンスの評価】 | I = 重大な制限のない1つ以上のランダム化試験、IIa = その他のランダム化試験またはランダム化試験のサブグループ解析、IIb = 非ランダム化試験または観察的コホート研究、III = 専門家の意見 |
1) NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19. Table 2c. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/tables/therapeutic-management-of-hospitalized-adults/ Last Updated: Feb 29, 2024. より改変（2024年4月9日閲覧）
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a: 危険因子のリストについては、CDCのウェブページ「Underlying Medical Conditions Associated With Higher Risk for Severe COVID-19」（https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html）を参照してください。 |
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b: 基礎疾患のために処方されたコルチコステロイドは継続すべき。 |
| c: レムデシビルの有益性は、COVID-19の経過の早期（例えば、症状発現から10日以内）に投与した場合に最大となることを示す証拠2があります。 |
| d: HFNC酸素、NIV、MV、ECMOではない酸素吸入のこと。 |
| e: これらの患者がHFNC酸素、NIV、MV、またはECMOを必要とするようになった場合でも、レムデシビルの全コースを完了する必要があります。 |
| f: 好ましい選択肢または代替療法がいずれも使用できない、または使用が現実的でない場合、JAK阻害薬のトファシチニブ（PO）＊（Clla）、IL-6阻害薬のサリルマブ（IV）＊を使用できます（Clla）。サリルマブは皮下注射薬としてのみ市販されています*。 |
| g: バリシチニブまたはトシリズマブがすぐに入手できない場合は、追加免疫調節薬の入手を待つ間、デキサメタゾンを開始する。他の免疫調節薬が入手できない場合、または禁忌の場合は、デキサメタゾンを単独で使用する。 |
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h: レムデシビルを追加することで、最も恩恵を受ける可能性があるのは、免疫不全の患者(BⅢ)、
進行中のウイルス複製がある患者(例:RT-PCR結果または迅速抗原検査の陽性結果で測定されたCt値が低い患者(BⅢ)、
症状発症から10日経過している患者(CⅡa)。免疫不全状態の詳細については、「免疫不全の人の特別な考慮事項（ https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/special-populations/immunocompromised ）」を参照してください。 |
| i: MVまたはECMOを必要とするCOVID-19の入院患者に対するレムデシビルの使用について、パネルが賛成または反対のいずれかを推奨するには十分なエビデンスがない。パネルメンバーの中には、最近MVまたはECMOを開始した患者、免疫不全の患者、ウイルス複製が進行している証拠がある患者、症状発現から10日以内の患者には、免疫調節薬治療にレムデシビルを追加する意見もあります。 |
| j: バリシチニブ（PO）とトシリズマブ（IV）が使用できない、または使用可能でない場合は、バリシチニブ点滴静注の代わりにトファシチニブ（PO）*を使用し（CⅡa）、トシリズマブ（IV）*の代わりにサリルマブ点滴静注を使用することができます（CⅡa）。 |
| ＊：トファシチニブ、サリルマブは本邦においては適応外 |
| CDC = 疾病予防管理センター、ECMO =体外式膜型人工肺、ER = 緊急治療センター、HFNC =高流量鼻カニュラ酸素療法 、Hgb = ヘモグロビン、ICU = 集中治療室、IL = インターロイキン、 IV = 点滴静脈注射、JAK = ヤヌスキナーゼ、mAb = モノクローナル抗体、MV = 機械的換気、NIV = 非侵襲的換気、The Panel = COVID-19 治療ガイドラインパネル、PO = 経口投与、ULN = 正常上限値 |
1. NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/tables/therapeutic-management-of-hospitalized-adults/
Last Updated: Feb 29, 2024. より改変（2024年4月9日閲覧）
2. Gottlieb RL, et al: N Engl J Med. 2022; 386(4):305-315. doi: 10.1056/NEJMoa2116846. Epub 2021 Dec 22.
本試験はギリアド・サイエンシズ社より支援を受けている。本論文の著者の一部はギリアド・サイエンシズ社の社員である。
NIHガイドライン1の免疫不全患者における特別な考慮事項において、レムデシビルの長期および/または追加コースを選択する場合があります
- 臨床医は、COVID-19患者における免疫抑制薬の中止または用量調整について決定を下す際に、適切な専門家に相談する必要があります。
- 軽度から中等度のCOVID-19で入院していない免疫不全患者の場合、パネルは、一般集団に推奨される用量と期間で、抗ウイルス薬による迅速な治療を推奨しています（AⅢ）。詳細については、「COVID-19の入院していない成人の治療管理」（Therapeutic Management of Nonhospitalized Adults With COVID-19）を参照してください。
免疫力が低下し、症状が長期化し、ウイルス複製が進行している患者にとって、最適な管理方法は不明ですが一部のパネルメンバーは以下の治療オプションを1つ以上使用します。 - リトナビル/ニルマトレルビル（パキロビット）の長期および/または追加コース
- レムデシビルの長期投与および/または追加投与
- 最近新型コロナウイルス感染症から回復したワクチン接種ドナーからの高力価新型コロナウイルス感染症回復期血漿は、患者の病気を引き起こす変異株と類似したSARS-CoV-2変異株が原因である可能性が高いです。
【推奨度の評価】A = 強い、B = 中程度、C = 弱い
【エビデンスの評価】I = 重大な制限のない1つ以上のランダム化試験、IIa = その他のランダム化試験またはランダム化試験のサブグループ解析、IIb = 非ランダム化試験
または観察的コホート研究、III = 専門家の意見
7. 用法及び用量に関連する注意（抜粋）
7.2 SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日目まで投与する。ただし、SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として、5日目まで投与し、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与する。
NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19. Table 2c.
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/tables/therapeutic-management-of-hospitalized-adults/ Last Updated: Feb 29, 2024.改変（2024年4月9日閲覧）
NIHの非入院患者（酸素吸入を必要としない軽症から中等症患者）のガイドライン1において、レムデシビルは重度COVID-19に進行するリスクが高い患者b,cに推奨されています
- a:
現在、COVID-19の外来患者におけるデキサメタゾンの使用に関する安全性と有効性のデータは不足しています。COVID-19の外来患者に全身性グルココルチコイドを使用することは有害事象を引き起こす可能性があります。
- b:
リスク因子のリストについては、CDCウェブページ（https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html）にある重度COVID-19の高リスク因子に関連する基礎疾患を参照してください。ワクチン接種を受けた患者に抗ウイルス薬を処方するかどうかを決定する際、臨床医は疾患進行の高リスク因子に注意する。これらの条件には、高齢、直近のワクチン接種からの期間が長いこと（例:6ヵ月より長い）、中等度から重度の免疫不全状態や免疫抑制薬の服用によりワクチン接種に対する十分な免疫応答が得られる可能性が低下していることなどが含まれます。リスク因子の数や重症度もリスクの程度に影響します。
- c:
免疫不全で、COVID-19の症状が長引き、ウイルス複製が継続している証拠がある患者に対する可能性のある治療法については、「免疫不全患者における特別な考慮事項」を参照してください。（https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/special-populations/immunocompromised/）。
- d:
ウイルスのリバウンドや症状の再発に関する懸念は、抗ウイルス療法の使用が必要な場合にその使用を避ける理由にはなりません。詳細については、以下の「ウイルスのリバウンドと症状の再発」を参照してください。
- e:
治療開始後、患者が入院を必要とする場合、医療従事者の判断で全治療コースを終了することができます。
- f:
ニルマトレルビル/リトナビルには重大な薬物間相互作用がある。臨床医は患者の併用薬を注意深く確認し、潜在的な薬物間相互作用を評価すべきです。詳細については、ニルマトレルビル/リトナビルと併用薬の薬物間相互作用を参照してください（https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/）。
- g:
レムデシビルの投与には、1日1回の点滴静注が3日間必要です。
- h:
モルヌピラビルは、パネルが推奨した他の選択肢よりも有効性が低いと思われます。
- i:
パネルは、他に選択肢がなく、治療法が明確に示されない限り、妊娠中のCOVID-19の治療にモルヌピラビルを使用しないことを推奨しています(AⅢ)。
CDC = 疾病予防管理センター、 IV = 点滴静脈注射、The Panel = COVID-19 治療ガイドラインパネル
【推奨度の評価】A = 強い、B = 中程度、C = 弱い
【エビデンスの評価】I = 重大な制限のない1つ以上のランダム化試験、IIa = その他のランダム化試験またはランダム化試験のサブグループ解析、IIb = 非ランダム化試験または観察的コホート研究、III = 専門家の意見
1. NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Therapeutic Management of Nonhospitalized Adults With COVID-19. Table 2a. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/tables/therapeutic-management-of-nonhospitalized-adults/ Last Updated: Feb 29, 2024.改変（2024年4月9日閲覧）
